(artykuły - fobia społeczna - W skorupce nieśmiałości)

Ludzie posiadają wrodzoną zdolność do tworzenia i podtrzymywania więzi z innymi. Ową zdolność na różnych poziomach ewolucji kształtowały mechanizmy służące przetrwaniu gatunkowemu.

Osoba obawiająca się wysokości nie musi wdrapywać się na drzewo. O wiele trudniej uniknąć kontaktów z ludźmi.

Andrzej ma 43 lata. Jest kawalerem, mieszka z rodzicami. W szkole nie miał problemów z nauką, prace klasowe pisał dobrze, ale odpowiedzi przy tablicy sprawiały mu bardzo poważne kłopoty.

Przed dwudziestu laty pojawiły się u Andrzeja lęki. Od tego czasu jego kontakty ograniczają się do wąskiego grona osób z klubu filatelistycznego. Boi się spotykać z ludźmi. Z domu wychodzi głównie wieczorami. Aby uniknąć rozmów z napotykanymi osobami, wszędzie wybiera się rowerem, a spacery odbywa w lesie. Przypadkowe spotkania napełniają go olbrzymim lękiem i niepokojem.

Nie ma żadnych konkretnych planów na przyszłość.

Małgorzata ma 22 lata. Studiuje marketing i zarządzanie. Jej matka jest nauczycielką, a ojciec kierowcą. Małgorzata mówi o swoich rodzicach, że są wymagający i krytyczni. Od 19 roku życia, nawet kilka razy dziennie, przeżywa napady lęku w sytuacji kontaktu z większą grupą osób. Napadom towarzyszy drżenie całego ciała, kołatanie serca, pocenie i uczucie odrętwienia. Pojawiają się w kościele, na zajęciach akademickich, zaliczeniach czy egzaminach. Toteż Małgorzata rzadko uczęszcza na msze i unika towarzystwa koleżanek ze studiów. Całymi dniami przesiaduje w domu. Małgorzata nie wierzy, że mogłaby założyć rodzinę. Czuje się samotna. Jedynymi osobami, z którymi utrzymuje kontakty, są siostry i rodzice.

Ludzie posiadają wrodzoną zdolność do tworzenia i podtrzymywania więzi z innymi. Ową zdolność na różnych poziomach ewolucji kształtowały mechanizmy służące przetrwaniu gatunkowemu. Część z nich determinowała optymalną "odległość" między osobnikami tego samego gatunku, wpływając na możliwość ich zbliżania (instynkt stadny) lub zwiększania dystansu między nimi (np. agresja wewnątrzgatunkowa). Pełniły one ważną rolę w ramach selekcji naturalnej, podobnie jak lęk przed wężami, wysokością czy głęboką wodą.

O nadmiernie nasilonym lęku społecznym pisał już w IV wieku p.n.e. Hipokrates. Zachowany opis dotyczył osoby, która "nie spotykała się poza murami domów, kochała życie w ciemności, nie znosiła światła (...) nie zbliżała się do innych z obawy przed złym potraktowaniem, upokorzeniem, ze strachu, że zrobi lub powie coś głupiego, lub że się rozchoruje. Miała wrażenie, że każdy jej się przygląda". Karol Darwin, analizując historię ewolucyjną rumienienia, opisał przypadek człowieka, który nie był w stanie wypowiedzieć podziękowania za zorganizowanie przyjęcia na jego cześć.

Mimo znacznego rozpowszechnienia, fobia społeczna bardzo późno znalazła należne miejsca w klasyfikacjach psychiatrycznych. Obecne jej ujęcie jako zaburzenia nerwicowego jest dziełem Marksa i Geldera, którzy w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku sformułowali jego definicję. Zainteresowanie fobią społeczną wzrosło w latach osiemdziesiątych. W roku 1992 wyodrębniono ją w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD 10. Takie potraktowanie fobii społecznej wydaje się całkowicie uzasadnione, ze względu na jej rozpowszechnienie i zakres wpływu na życie jednostki. Szacuje się, że w ciągu życia występuje ona u około 3-13 proc. osób i że co dziesiąty pacjent trafiający do podstawowej opieki medycznej to osoba z fobią społeczną. Przyczyny wieloletniego niedoceniania rozpowszechnienia i znaczenia fobii społecznej mogły brać się z traktowania jej objawów jako przejawów zwykłej nieśmiałości, wstydliwości czy zakłopotania.

Fobia społeczna wiąże się z nadmiernym lękiem przed ośmieszeniem, kompromitacją czy upokorzeniem, gdy człowiek ma wrażenie, że jest krytycznie oceniany lub obserwowany przez innych. Towarzyszy ona wielu okolicznościom, takim jak publiczne wypowiadanie swoich poglądów, przemawianie, pisanie w obecności innych osób, uprawianie sportu, uczestniczenie w spotkaniach towarzyskich i wykładach. Lęk pojawia się w trakcie rozmowy przez telefon, w restauracji czy w publicznej toalecie. Przeżywanym emocjom towarzyszą objawy somatyczne, takie jak kołatanie serca, pocenie, drżenie rąk lub całego ciała i nudności, a także - najbardziej w danej sytuacji niepożądane - trudności z wysławianiem się, rumienienie się, parcie na mocz czy stolec. Jeżeli fobia społeczna występuje w dzieciństwie lub adolescencji (wiek młodzieńczy), co często ma miejsce, przejawia się również brakiem albo znacznym ograniczeniem kontaktu słownego, lękiem przed szkołą i unikaniem kontaktów rówieśniczych.

Lęk w fobii społecznej charakteryzuje się nieadekwatnością i irracjonalnością, często zresztą uświadamianą sobie przez osobę doświadczającą go. Równocześnie mogą współwystępować inne zaburzenia lękowe: fobie specyficzne, agorafobia (lęk przed otwartą przestrzenią), depresyjność, różne typy uzależnień. W skrajnej postaci natężenie lęku może osiągać nasilenie typowe dla lęku panicznego, któremu towarzyszy poczucie paraliżu czy odrętwienia.

Pytanie o przyczyny powstawania fobii społecznej pozostaje otwarte. O jej występowaniu decydują prawdopodobnie zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. To, że w funkcjonujących klasyfikacjach została umieszczona wśród zaburzeń typu nerwicowego, wskazuje na obecność czynników psychospołecznych w jej genezie.

Począwszy od pierwszego roku życia człowiek jest w stanie doświadczać lęku o charakterze społecznym. Może on towarzyszyć już wczesnemu poczuciu odrębności matki i własnego środowiska rodzinnego od obcego (tzw. lęk ósmego miesiąca). Okoliczności towarzyszące procesom identyfikacji, introjekcji (włączania do własnej świadomości obrazu innej osoby), etapom symbiotycznego zlania się z matką, potem separacji i indywiduacji - mogą doprowadzić do wykształcenia się krytycznych postaw wobec siebie bądź innych.

Wśród osób cierpiących z powodu fobii społecznej stwierdza się wiele przypadków urazowych doświadczeń społecznych, ośmieszenia w szkole, wyśmiewania w środowisku rodzinnym czy rówieśniczym. Same urazowe wydarzenia nie są jednak wystarczającym warunkiem wystąpienia fobii społecznej.

Badania Kagana przeprowadzone na Uniwersytecie Harvarda wskazują, że 10-15 proc. dzieci od początku życia cechuje się szczególną nieśmiałością, są wstydliwe bądź lękowe. Analizy zmierzające do wyjaśnienia znaczenia czynników genetycznych wykazały częstsze występowanie fobii społecznej u krewnych osób z uogólnioną fobią społeczną. Stwierdzono również, że zgodność zachorowania wśród bliźniąt jednojajowych jest około dwa razy wyższa niż w przypadku bliźniąt dwujajowych.

Osoby z fobią społeczną mają tendencję do podporządkowania, starają się nie rzucać w oczy, unikają szerszych kontaktów. Szczególnie zależy im na uzyskaniu aprobaty społecznej. Począwszy od dzieciństwa, uchodzą zwykle za osoby grzeczne, spokojne i układne, niesprawiające kłopotów. Nierzadko decydują się na wykonywanie zawodów niewymagających kontaktów z ludźmi. Wybierają na przykład zawód informatyka, bowiem samotne tworzenie programów komputerowych zwalnia z konieczności częstego narażania się na lęk spotkania z innymi.

Globalne skutki fobii społecznej są dla człowieka zdecydowanie poważniejsze niż w przypadku fobii specyficznych, gdzie przedmiotu lęku można łatwiej uniknąć. O wiele trudniej w aktywnym życiu uniknąć odległych konsekwencji wycofania się z życia społecznego. Dla osoby z fobicznym lękiem społecznym realizowanie obowiązku szkolnego, zawodowego czy innych ważnych celów staje się koszmarem. Jest to logiczną konsekwencją lęku przed negatywną oceną, ośmieszeniem i kontaktami z ludźmi. Trudności takie są tym większe, im ważniejsza wydaje się sprawa do załatwienia. Stąd problemy z pójściem na egzamin, z przeprowadzeniem ważnej prezentacji czy umówieniem się na randkę. Ostatecznie osoby z fobią społeczną często nie osiągają adekwatnego do ich możliwości wykształcenia, pozycji w zawodzie, nie zawierają też związków małżeńskich. Toteż w konsekwencji są samotne, nadużywają alkoholu, przejawiają tendencje do stanów rezygnacyjnych, depresyjnych i - częściej niż przeciętnie - do zachowań samobójczych.

Jak najwcześniejsze uświadomienie sobie, że mamy do czynienia z zaburzeniem, a nie jedynie z "urodą charakteru" osób nim dotkniętych, ma kluczowe znaczenie dla ich przyszłości. Już wczesne oddziaływania psychoterapeutyczne czy profilaktyczne, dotyczące dziecka, mogą przynieść istotne i trwałe efekty. W terapii fobii społecznej szczególny nacisk kładzie się na psychoterapię grupową i indywidualną, z zastosowaniem technik behawioralno-poznawczych zmierzających do identyfikacji i do zmiany nieprawidłowych, autodestruktywnych wzorców, przekonań i zachowań, które odnoszą się do sytuacji społecznych. Dąży się do stopniowego konfrontowania z sytuacjami wywołującymi lęk, między innymi poprzez odgrywanie ról lub ekspozycję na realną sytuację. Istotnym elementem programów terapeutycznych staje się ćwiczenie pożądanych zachowań społecznych. Można mieć nadzieję, że zastosowanie korzystnego systemu terapeutycznego i doraźne działanie farmakologiczne pomoże wielu osobom "chorującym na nieśmiałość" pokonać lęk przed ludźmi.

Dr n. med. Grzegorz Kopacz jest psychiatrą, adiunktem w Katedrze i Klinice Psychiatrii AM w Lublinie.